Bugünlerde bu yazıyı tekrar yayınlamak uygun diye düşündüm.
Klorokin ve hidroksiklorokin (Plaquenyl, Quensyl) özellikle romatoid artrit (RA) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçların gözde retinada toksisite yapabildikleri uzun yıllardır bilinmektedir. Hidroksiklorokinin gözdeki toksik etkisi klorokine göre daha azdır; ama ilaç uzun süre kullanıldığında nadir de olsa görmeyi tehdit edebilir. Oluşan toksisite geri döndürülemez, bu nedenle hidroksiklorokin kullanan hastaların düzenli olarak göz kontrollerini yaptırması tavsiye edilir. Ancak bu göz kontrollerinin ne sıklıkta yapılması gerektiği, göz muayenelerinde hangi göz incelemelerinin yapılması gerektiği konusunda bu tip ilaçları sık olarak reçete eden romatologlar ve göz muayenesini yapan göz doktorları arasında yerleşik bir görüş birliği yoktur. Kişisel deneyimlerime göre bazı hastaların gereğinden çok sık göz kontrolü yaptırdıklarını, ama bu göz kontrollerinde bazen retinal toksisite değerlendirmesi için gerekli minimum testlerin yapılmadığını ve bazen de en ufak şüpheli bulgu ile karşılaşıldığında hastalar için çok kıymetli olan bu ilacın hemen kesildiğini söyleyebilirim.
Amerikan Oftalmoloji Akademisi en son 2011 yılında klorokin ve hidroksiklorokin retinal toksisitesinin taranması ile tavsiyelerini yayınlamıştı. Yeni yapılan büyük bir çalışmanın sonuçlarını ve geliştirilmiş yeni teknolojileri göz önüne alarak önceki tavsiyelerini 2016 yılında yeniledi (1). Öncekine göre daha basit ve daha net olan bu önerilerin klinik pratik uygulamada görülen farklılıkları ve eksiklikleri giderebileceği ve hidroksiklorokin kullanan hastalara yardımcı olacağını düşünüyorum. Bu tavsiye kararlarını şöyle özetleyebiliriz:
İlaç Dozu: Hidroksiklorokin dozu 5 mg/kg dozunu aşmamalıdır ve doz hastanın ideal kilosuna göre değil, gerçek ağırlığına göre hesaplanmalıdır. Plaquenyl tabletleri 200 mg olduğu için bazı hastalarda hesaplanan dozun uygulanabilmesi için haftanın bazı günleri ilaç dozu atlanabilir. Klorokin için bu konuda veri olmamakla birlikte literatürdeki eski çalışmalara dayanarak sınır doz 2.3 mg/kg olarak hesaplanabilir
Toksisite riski: İlaç dozu 5 mg/kg’ı aşarsa toksisite riski belirgin artar. İlaç tavsiye edilen dozlarda kullanıldığı zaman toksisite riski ilk 5 yılda %1'in altında, 10 yılda %2’nin altındadır. 20 yıldan sonra risk yavaş yavaş artarak kümülatif olarak %20’ye yükselir; ama ilk 20 yılda toksisite gelişmemişse ertesi yıl toksisite riski %4’den fazla değildir.
Majör risk faktörleri: Toksisite için en önemli risk ilaç kullanım dozu ve süresidir. İlaç büyük ölçüde böbrekler tarafından atılır. Bu durum özellikle böbrek tutulumu olan sistemik lupus eritematozus hastaları için önemlidir. Birlikte tamoksifen kullanımı da retinal toksisite riskini 5 kat artırır.
Tarama sıklığı: Tedavi başlandıktan sonraki bir yıl içinde göz muayenesi yaptırılarak daha önceden olan bir makülopati varlığı dışlanmalıdır. Bu ilk muayenede göz dibi muayenesi yeterlidir; ancak makülopati saptanırsa görme alanı ve spektral alan optik koherens tomografisi ile inceleme yapılmalıdır. İlacı tavsiye edilen dozlarda kullanan ve majör risk faktörü olmayan hastalarda sonraki göz kontrolü 5 yıl sonraya bırakılır, daha sonra her yıl tekrarlanır. Retinopati çok yavaş geliştiği için, majör risk faktörü yoksa daha sık tarama yapılmasına gerek yoktur.
Tarama Testleri: Başlangıç muayenesinden sonraki muayenelerde birincil olarak kullanılması gereken tarama testleri otomatize görme alanı muayenesi ile birlikte spektral alan optik koherens tomografisidir. Eğer birincil testlerde bir anormallik saptanırsa daha ileri göz incelemeleri yapılır.
Toksisite: Retinal toksisite geriye dönüşsüzdür ve tedavisi yoktur. Bu nedenle santral görme kaybını önlemek için retinal toksisitenin erken dönemde tesbit edilmesi çok önemlidir. Ancak şüpheli bulgular ile karşılaşıldığında bu kıymetli ilaçları kesmeden önce testler tekrarlanmalı ve ek yöntemlerle kesinleştirilmelidir.
Özetle, RA veya SLE veya başka bir nedenle hidroksiklorokin kullanan hastalarda majör bir risk faktörü yoksa ilaç nedeniyle yapılması gereken yıllık göz kontrollerine ilaç başlandıktan 5 yıl sonra başlanır. Çünkü tavsiye edilen dozlarda ilk 5 yılda hidroksiklorokinin retinal toksisite riski %1’in altındadır. Öte yandan kalıcı bir görme hasarının engellenebilmesi için yıllık göz kontrollerinde otomatize görme alanı ve ideal şartlarda onunla birlikte spektral alan optik koherens tomografisi yapılması gereklidir. Özellikle bazı SLE hastaları için ilacın alternatifi olmadığı için hidroksiklorokini kesmeden önce ilaca bağlı bir toksisite olduğundan emin olmak gerekir.
Marmor, M. F., U. Kellner, T. Y. Lai, R. B. Melles, W. F. Mieler and O. American Academy of (2016). "Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision)." Ophthalmology 123(6): 1386-1394.