Current Rheumatology Reports dergisinde Şubat 2017’de online yayınlanan makalemizde Aksiyal Spondiloartritin erken ve geç dönemdeki güncel tedavisini gözden geçirdik (1). Makaleyi kısaca şöyle özetleyebiliriz:
Ankilozan Spondilit (AS) hastalığında başlıca şikayet sürekli veya tekrarlayan kronik sırt/bel ağrısıdır. Tanı için röntgende sakroilyak eklemlerde (leğen kemiği ile kuyruk sokumu arasındaki eklem) daralma, erozyon ve skleroz gibi yapısal değişikliklerin görülmesi gerekir. Bu değişiklikler şikayetler yeni başladığında hastaların ancak %20’sinde görülür. Çoğu hastada görülebilir hale gelmesi için ise şikayetler başladıktan sonra ortalama 5 yıl süre geçmesi gerekir. Bu nedenle eski yıllarda hastalığın erken döneminde tanı koymak mümkün olmayabilirdi. Fakat bu durum 1990’lı yıllardan itibaren manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sayesinde değişti. Röntgende sakroilyak eklemlerde yapısal değişiklikler görülmeden bu eklemlerdeki enflamasyon (iltihap) MRG ile görülebilir. Bu grup hastalar “non-radyografik aksiyal spondiloartrit” olarak isimlendirilir. Bu iki grup hastayı tek bir şemsiye tanı altında birleştirmek için “aksiyal spondiloartrit” kavramı ortaya atılmıştır: röntgende yapısal değişiklikler görülen hastalar için “AS” veya “radyografik aksiyal spondiloartrit” olarak nitelen hastalar ve röntgende sakroiliit saptanamayan, ama MRG ile sakroiliit saptanan hastalar (non-radyografik aksiyal spondiloartrit).
Son yıllarda yapılan çalışmalar AS’de kullanılan ilaçların non-radyografik aksiyal spondiloartrit hastalarında da benzer etkinlikte olduğunu göstermiştir. Amerikan Romatoloji Ligi tarafından 2016 yılında aksiyel spondiloartrit için tek bir başlık altında her ik grup hastalık için de hemen hemen aynı tedavi önerileri bildirilmiştir. Egzersiz ve (halk arasında ağrı kesici diye bilinen) non-steroid antiinflamatuar ilaçlar günümüzde aksiyal spondiloartritin tedavisinde temel yerlerini korumaktadır. Egzersiz hastalığın her evresinde önemlidir. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (ör. Endol, Naprosyn, Voltaren, Majezik, Etol vb) ise hastaların yaklaşık %80’inde ağrı kontrolünde başarılı olurlar. Ancak hastalığın omurgada ilerlemesini engelledikleri konusu yeni yapılan bir çalışmaya göre çelişkilidir. Romatoid artrit tedavisinde kullanılan metotreksat (Emthexate), leflunomide (Arava) ve sulfasalazine (Salazopyrine) gibi ilaçlar ankilozan spondilit tedavisinde erken ya da geç hastalarda etkisiz bulunmuştur. Salazopyrine’in çevre eklemlerde artriti (ağrı ve şişlik) olan hastalarda sınırlı bir etkisi olabilirse de, omurga tutulumu üzerinde bir etkisi yoktur.
Hücum dozunda verilen kısa süreli kortizon tedavisinin bazı hastalarda uzun süreli klinik iyileşme sağlayabileceği gösterilmiştir. Ağızdan kortizon kullanımı ile ilgili ise yapılan tek bir çalışma vardır; ancak çalışma yeterince hasta alınamadığı için erken sonlandırılmıştır. Kortizon AS’de özellikle kemik erimesi üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle tercih edilmez. Ama çevre eklem tutulumu olan hastalarda eklem içine enjeksiyon yapılabilir. Sakroilyak eklemlere kortizon enjeksiyonu da geçmişte bazı hastalarda başarı ile denenmiştir.
Vücuttaki “tümör nekrozis faktör” (TNF) denen ve enflamasyonu (iltihabı) tetikleyen molekülü bloke eden biyolojik ilaçların bulunması AS tedavisinde büyük bir ilerleme sağlamıştır. TNF blokeleri olarak bilinen bu ilaçlara (Humira, Remicade, Remsima, Enbrel, Cimzia ve Symponi) non-steroid anti-inflamatuar ilaçlarla şikâyetleri kontrol edilemeyen hastaların %60-70’i iyi yanıt verir. Ancak hastalığın ilerlemesini durdurup durdurmadıkları henüz tartışmalıdır. Oldukça pahalı bir tedavi yöntemi oldukları, tüberküloz ve diğer enfeksiyonların sıklığını arttırabildikleri için klasik tedavilere yanıt vermeyen hastalar için kullanılmalıdır. Son yıllarda farklı ülkelerde TNF blokeleri ile yapılan kayıt kütüğü çalışmaları bu ilaçların kullanımı ile malinite riskinin başlangıçta sanıldığı kadar artmadığına işaret etmektedir. Röntgen incelemelerinde sakroiliit saptanmayan non-radyografik aksiyal spondiloartrit hastalarında da TNF blokerleri yararlı bulunmuştur. Ancak bu grup hastalarda, klinik yanıt daha çok kanda CRP yüksekliği olan veya MRG ile sakroilyak eklemlerde enflamasyon görülen hastalarda görülür.
TNF blokerleri dışındaki biyolojik ilaçlar Romatoid Artritte etkili olsa bile AS’de büyük ölçüde etkili bulunmamışlardır. Bunun tek istisnası enflamasyonu kontrol eden diğer önemli bir sitokin olan interlökin-17 molekülünü bloke eden (secukinumab) yeni bir ilaçtır (Cosentyx). Bu ilaç hem radyografik ve hem de radyografik olmayan aksiyal spondiloartritli hastalarda TNF blokerleri kadar etkili gözükmektedir. Ülkemizde henüz bulunmayan bu ilaç önümüzdeki yıllarda AS hastaları için yeni bir seçenek olarak gözükmektedir.
Son yıllarda diyabet ve hipertansiyonda olduğu gibi romatolojik hastalıkların tedavisinde de “hedefe kadar tedavi” yaklaşımı öne çıkmaktadır. Bu yaklaşımın ana prensibi başlangıçtan itibaren hasta ile beraber bir tedavi hedefi seçilmesi ve düzenli yakın takip ile bu hedef gerçekleşene kadar tedavi seçeneklerinin bir plan dahilinde kullanılmasıdır. Böyle bir yaklaşımın Romatoid Artrit’te eklem hasarındaki ilerlemeyi durduracağına dair elimizde bilgiler varsa da, aksiyal spondiloartrit için böyle bir kanıt henüz yoktur.
1. Akkoc, N., G. Can, S. D'Angelo, A. Padula and I. Olivieri (2017). "Therapies of Early, Advanced, and Late Onset Forms of Axial Spondyloarthritis, and the Need for Treat to Target Strategies." Curr Rheumatol Rep 19(2): 8.